Директору МАОУ СОШ №3
имени Героя России Сергея Ромашина
г. Южно-Сахалинска
Ю.В.Клыковой
от
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (полностью)

совершеннолетнего обучающегося или родителя

(законного представителя) обучающегося)

проживающего по адресу:
(индекс, адрес)

Паспорт: серия
Дата выдачи:

№

Кем выдан:
ЗАЯВЛЕНИЕ
о замене бесплатного двухразового питания обучающемуся с ограниченными возможностями
здоровья, обучение которого организовано муниципальной образовательной организацией на
дому, денежной компенсацией
Прошу заменить в соответствии с частями 7, 7.1, 7.2 статьи 79 Федерального закона от 29
декабря 2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» бесплатное двухразовое
питание денежной компенсацией

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

обучающемуся
дата рождения:
серия

класса (группы), на период с
по
, свидетельство о рождении/паспорт:
№
, место регистрации (проживания):

,

в связи с тем, что обучающийся относится к категории обучающихся с ограниченными
возможностями здоровья, обучение которых организовано муниципальной образовательной
организацией на дому.
Родитель (законный представитель) обучающегося проинформирован, что в случае изменения
обстоятельств, влияющих на замену бесплатного двухразового питания денежной компенсацией,
обязуется в течение двух дней письменно проинформировать образовательную организацию о
произошедших изменениях.
_____________________
Дата
(подпись)

Согласен на обработку моих персональных данных и персональных данных моего ребенка,
указанных в заявлении и представленных документах.
Прошу перечислять компенсационную выплату на мой расчетный счет №
в банковском учреждении
ИНН

БИК

КПП

(реквизиты банковского учреждения)

подпись, дата

.